Nodulo Polmonare Solitario (NPS)

CASO 3: NODULO POLMONARE SOLITARIO

E’ superfluo ricordare come da sempre il nodulo polmonare solitario (NPS) costituisca una problematica estremamente dibattuta nell’ambito della diagnostica clinico-radiologica.

Nella sezione dedicata agli approfondimenti clinici abbiamo già trattato da un punto di vista teorico descrittivo quali siano le ultime determinazioni semeiologiche, ovvero lo stato dell’arte che segna l’iter diagnostico del NPS.

Per iniziare a familiarizzare con tale problematica, ho inteso presentare un caso clinico-radiologico, ancora in corso di definizione istopatologica (di cui riferirò appena in possesso), che ho correlato con 2 casi la cui natura è stata viceversa accertata.

Nel paziente in esame, occasionalmente ed in assenza di significativa sintomatologia clinica respiratoria, è stato rilevato a livello del segmento apicale del lobo polmonare inferiore sinistro, in sede subpleurica, una focale iperdensità consolidativa pseudonodulare, a margini maldefiniti (FIG. 1 a).

Si tratta di un reperto unico, in assenza di lesioni focali del restante ambito polmonare; addizionalmente non si sono rilevate adenopatie ilo-mediastiniche.

Nella scansione immediatamente caudale alla precedente, il dettaglio evidenzia una struttura bronchiale periferica che si interrompe al contatto con l’alterazione densitometrica in esame (FIG. 1 b).

Grazie alla elaborazione di ricostruzioni multiplanari secondo piani sagittali e coronali, si è evidenziato come la nodulazione in effetti possegga margini irregolari e spiculari, con stria di raccordo con la pleura (FIG. 2).

Inoltre le scansioni eseguite dopo somministrazione e.v. di mdc, mostrano un modesto ma significativo enhancement, con passaggio da una densità basale pari a circa 19 U.H. ad una densità dopo mdc pari a circa 59 U.H. (FIG. 3).

Ricollegandoci a quanto contenuto nell’articolo già menzionato e contenuto negli approfondimenti clinici del portale, pur nell’indeterminatezza del reperto descritto:

-         l’interruzione della struttura bronchiale;

-         i margini irregolari e spiculari;

-         la stria di raccordo con la pleura;

-         l’enhancement dopo mdc maggiore di 15-20 U.H.

risultano una concomitanza di elementi semiologici che induce fortemente il sospetto di malignità della formazione nodulare. Da un punto di vista clinico, ho proposto un nuovo controllo a distanza di 30 giorni dopo terapia medica, ed in caso di mancata risoluzione biopsia su guida TC e/o consulenza del chirurgo toracico.

Ho inteso poi confrontare tale caso con altre 2 formazioni nodulari polmonari solitarie, la cui natura eteroplasica è stata viceversa accertata istologicamente.

Nel primo dei 2 pazienti, abbiamo rilevato a livello del segmento posteriore del lobo inferiore destro, in sede paravertebrale, sempre un’iperdensità nodulare, a margini irregolari e spiculari (FIG. 4 a), al cui contatto una struttura bronchiale appare interrotta (FIG. 4 b); apprezzabile anche una sottile stria di raccordo con la pleura (FIG. 4 b).

Le ricostruzioni multiplanari secondo piani sagittali (FIG. 4 c) e coronali ancora meglio evidenziano i margini spiculari della lesione.

Dopo infusione e.v. di mdc, più significativo risulta l’enhancement lesionale (si passa da circa 20 U.H. ad 80 U.H.) (FIG. 4 d).

A tali elementi semiologici del tutto sovrapponibili al caso precedente, in tale paziente si aggiungeva la presenza di:

-         adenopatie patologiche (diametro corto maggiore di 1 cm, enhancement linfonodale dopo mdc) rispettivamente a livello della loggia del Barety (FIG. 5 a) ed in sede ilare destra (FIG. 5 b).

Nel secondo dei 2 pazienti, ossia in quello che è il nostro terzo caso, l’allergia al mdc iodato non ha permesso l’infusione endovenosa dello stesso.

Con tale limitazione, anche in tale paziente la semeiologia dell’iperdensità nodulare, localizzata a livello del segmento posteriore del lobo polmonare superiore destro, annoverava margini irregolari e spiculari (FIG. 6 a), nonché strie di raccordo con la pleura scissurale (FIG. 6 b), 2 reperti ben evidenti rispettivamente nella ricostruzione multiplanare secondo un piano sagittale e nella ricostruzione secondo un piano coronale.

Addizionalmente in tale paziente, in particolare nelle scansioni assiali, si rilevavano;

-         sul versante esterno del contorno nodulare, una focale area di ground-glass (FIG. 6 c). Ricordiamo che quest’ultima, tra varie possibili correlazioni anatomo-patologiche, può anche rappresentare, in caso  carcinoma bronchiolo-alveolare virato in adenocarcinoma, il fronte di avanzamento neoplastico;

-         broncogramma aereo e/o areole pseudoscavative intralesionali (FIG. 6 c); anche tali ultimi reperti incidono frequentemente negli adenocarcinomi polmonari, sia ad insorgenza diretta che per evoluzione da carcinomi bronchiolo-alveolari.

RIASSUMIAMO ora i reperti semiologici complessivamente descritti, i quali orientano maggiormente verso una natura maligna del NPS:

-         margini irregolari e spiculari:

-         strie di raccordo con la pleura;

-         enhancement nodulare eccedente le 15-20 U.H.;

-         presenza di ground-glass perilesionale;

-         presenza di bronco-bronchiologramma aereo e/o areole pseudoecavative;

-         eventuale concomitanza di adenopatie ilo-mediastiniche.

Se a questi elementi aggiungiamo:

-         localizzazione nodulare a livello dei lobi superiori;

-         dimensioni nodulari maggiori di 3 cm;

-         calcificazioni puntiformi in sede eccentrica;

il tutto in un contesto clinico di:

-         pazienti con anamnesi positiva al fumo di sigaretta,

 

abbiamo un quadro abbastanza completo dei rilievi clinico-radiologici di pertinenza di un NPS maligno.

CONCLUDENDO: Nell’indeterminatezza di un NPS all’esame radiologico, maggiore è la combinazione di più  reperti sopra segnalati, maggiore la probabilità del carattere eteroplasico maligno della lesione nodulare in esame.