CASO CLINICO 13: ISCHEMIA ARTERIOSA MESENTERICA NON OCCLUSIVA, EMORRAGIA GASTRICA

CASO 13

Paziente donna, di anni 86. La sintomatologia della paziente configurava un quadro clinico di urgenza sostenuto dall’insorgenza di un’emorragia gastrica, accompagnata da ipovolemia e caduta dell’ematocrito.

Per tale ragione è stato richiesto un esame TC addome, inizialmente senza mdc. Venuto alla mia osservazione ho avuto onestamente grosse difficoltà interpretative. In particolare ho avuto l’impressione che potesse esserci una raccolta perigastrica forse con una perforazione vista la presenza anche di piccole bolle aeree (FIG. 1).

Ho ritenuto necessario procedere completando l’esame con infusione e.v. di mdc. In effetti ciò che appariva come parte del corpo gastrico  era viceversa una focale iperdensità intragastrica, verosimilmente sangue poiché ben rapportabile alla sintomatologia della paziente (FIG. 2); quella che poteva sembrare una raccolta idro-aerea perigastrica era in realtà contenuto all’interno del corpo dello stomaco (FIG. 2).

L’analisi del resto dell’addome, nelle scansioni TC in fase arteriosa , ha evidenziato un’ansa di tenue, particolarmente distesa, non ben delimitabile causa un aspetto maldefinito delle pareti (FIG. 3). D’altronde le altre anse di tenue mostravano una regolare impregnazione parietale, ciò che ne rendeva netta la delimitazione (FIG. 4).

Le scansioni TC in fase venosa, più nettamente confermavano la deficitaria impregnazione parietale dell’ansa di tenue descritta in FIG. 3 (FIG. 5).

Considerando la normale pervietà dell’origine e del tratto principale sia del tronco celiaco, che dell’arteria mesenterica superiore ed inferiore (non abbiamo riportato qui le immagini TC), abbiamo considerato che l’ipovolemia e la caduta dell’ematocrito potevano giustificare un calo pressorio all’origine di un’ischemia arteriosa non occlusiva.

Brevemente rammentiamo che:

  •  l’ischemia mesenterica arteriosa, occlusiva o non occlusiva, comporta non l’ispessimento ma al contrario l’assottigliamento della parete intestinale ischemica;
  • a questo, causa la conseguente riduzione del tono parietale, consegue la distensione dell’ansa ad opera del contenuto intestinale idro-aereo;
  • si registrerà inoltre un difetto, più o meno esteso, dell’impregnazione della parete intestinale ischemica;
  • più tardivamente la necrosi giustificherà la comparsa di aria intraparietale prima (pneumatosi parietale)  ed extraparietale in seguito.

Nel sospetto clinico di ischemia arteriosa non occlusiva abbiamo allora analizzato con maggior attenzione anche gli altri parenchimi. Ad ulteriore suffragio di tale ipotesi, abbiamo osservato quindi una focale lesione infartuale renale sinistra (FIG. 6).

CONCLUSIONI: EMORRAGIA GASTRICA, ISCHEMIA ARTERIOSA NON OCCLUSIVA RENO-INTESTINALE.

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