ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO. CASO 6

 

ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO. CASO 6

PREMESSA.

Ricordiamo che, rispetto all’adenocarcinoma invasivo non mucinoso, questo sottotipo presenta aspetti istologici differenti, essendo sostenuto da cellule che possiedono spesso MORFOLOGIA COLONNARE, con abbondante mucina intracitoplasmatica. Spesso l’atipia cellulare è irrilevante od assente; gli spazi alveolari contengono frequentemente mucina. Tale sottotipo potrebbe presentare una mistura delle altre componenti istologiche come negli adenocarcinomi non mucinosi, compresa una componente lepidica. Questi adenocarcinomi invasivi mucinosi differiscono dagli AIS e MIA mucinosi per uno dei seguenti criteri:

-dimensioni maggiori di 3 cm;

-% di invasione eccedente i 5 mm nel diametro massimo del suo focus maggiore;

-presenza di noduli multipli;

-mancanza di margini definiti con possibile diffusione miliarica al parenchima polmonare adiacente.

ATTENZIONE:

-c’è una forte tendenza alla presentazione multicentrica, multilobare e polmonare bilaterale che potrebbe riflettere una disseminazione aerogena.

-inoltre l’identificazione di caratteristiche CELLULE COLONNARI sopra descritte, permette la distinzione tra l’adenocarcinoma mucinoso (con la sua prognosi) ed altri sottotipi producenti mucina, ma non classificabili come mucinosi.

 

RIASSUMENDO: si raccomanda di operare una separazione tra quanto era in precedenza descritto come BAC mucinoso, da quanto descritto come BAC NON mucinoso; inoltre in tale ambito, in relazione alla componente lepidica, parleremo correttamente di AIS mucinoso, MIA mucinoso, od adenocarcinoma invasivo mucinoso.

 

CASO 6

 

Paziente di sesso maschile di 72 anni. Giunge all’osservazione per una sintomatologia respiratoria caratterizzata da tosse produttiva e dispnea. L’esame RX del torace (non riportato) documenta un esteso addensamento basale destro, il quale non ottiene risoluzione neanche dopo 20 giorni di massiccia terapia medica. Per tale motivo si procede con un esame TC del torace, senza mdc.

L’indagine radiologica evidenzia in sede basale destra estesa alterazione sostenuta da iperdensità in parte a vetro smerigliato ed in parte di tipo consolidativo, con broncogramma aereo, coinvolgente l’intero lobo inferiore (FIG. 1). Un’accurata analisi del restante parenchima polmonare evidenzia a livello del lobo medio (FIG. 1, frecce rosse) ed a livello del lobo superiore sinistro e della lingula (FIG. 2, frecce bianche) alcune iperdensità micronodulari, le quali ad un attento esame appaiono di tipo misto, microconsolidativo con piccolo alone di ground-glass, in maniera più evidente a destra (FIG. 1).

 

ALCUNE CONSIDERAZIONI: La presenza nel contesto dell’addensamento parenchimale basale destro di alcune piccole, focali calcificazioni (non comprese nelle immagini in esame), espressione di esiti specifici, mi hanno indotto ad un’ipotesi diagnostica di possibile ripresa di patologia infiammatoria d tipo specifico, con i micronoduli misti ascrivibili ad un’eventuale disseminazione transbronchiale; tuttavia in alternativa non si poteva escludere una forma di adenocarcinoma invasivo di tipo mucinoso (ex BAC mucinoso), di cui nella premessa abbiamo ricordato la possibile estensione lobare e multilobare, nonché la diffusione ad uno od entrambi i polmoni per via aerogena.

Al paziente, dopo un esame broncoscopico (con BAL) ed una biopsia TC-guidata a livello del lobo inferiore destro, viene posta diagnosi di adenocarcinoma, a seguito della quale si procede ad un intervento di lobectomia inferiore destra.

A distanza di 6 mesi il paziente viene sottoposto ad un nuovo esame TC, questa volta total body e con mdc.

Nelle scansioni passanti per gli ili polmonari sono  evidenti i punti di sutura metallici riferibili alla lobectomia inferiore destra (FIG. 3).

Le scansioni passanti per il torace documentano a livello rispettivamente del lobo superiore (FIG. 4 in alto a sinistra) e della lingula (FIG. 4 in basso a destra), l’aumento dimensionale di 2 delle 3 i micronodularità precedentemente segnalate all’esame TC pre-operatorio; inoltre ben evidente è ora la loro morfologia “a bersaglio”, con centro solido/consolidativo ed alone di ground-glass (frecce gialle).

Se andiamo poi a ricercare le 2 micronodularità segnalate pre-operatoriamente a destra, a livello del lobo medio (lobo medio che nella sua iperinflazione compensatoria è andato ora ad occupare la sede postero-basale resa vacante dalla lobectomia), ne rileviamo un aumento dimensionale maggiore di quello apprezzato per le lesioni controlaterali (FIG. 5); anch’esse mostrano chiaramente un centro solido/consolidativo ed  un alone di ground-glass (frecce gialle). Incidentamente in sede sovradiaframmatica basale sinistra si osserva una nuova iperdensità micronodulare, di tipo misto come tutte le altre descritte.

La diagnosi finale è risultata: ADENOCARCINOMA INVASIVO MUCINOSO.

RIFLESSIONI CONCLUSIVE: L’adenocarcinoma invasivo mucinoso, pur condividendo con l’adenocarcinoma invasivo non mucinoso una componente di crescita LEPIDICA (espressa dall’alone di ground-glass), è sotteso da una cellula neoplastica distinta (con tipica morfologia colonnare alta), attiva produttrice di mucina; la mucina, quando invade estesamente gli spazi alveolari, contribuisce e giustifica la maggiore estensione dell’alterazione densitometrica quale spesso si appalesa nelle forme mucinose: nel nostro caso si trattava di un’estensione lobare inferiore destra.

Inoltre, la forma mucinosa:

  •  mostra una maggiore predisposizione al viraggio invasivo (morfologicamente sottesa dalla componente lesionale centrale di tipo “solido/consolidativo”  );
  • così come mostra una spiccata tendenza alla diffusione aerogena, rendendo conto del possibile rilievo di lesioni multiple, mono o bilaterali.