STROKE: ALGORITMO DIAGNOSTICO

STROKE: ALGORITMO DIAGNOSTICO

STROKE (ICTUS): ALGORITMO DIAGNOSTICO

Al termine dell’articolo è riportato in schema l’algoritmo diagnostico, relativo agli aspetti radiologici,  proposto in caso di sospetto clinico di ictus. Di seguito ne proponiamo un commento.

In maniera univoca la PRIMA INDICAZIONE prevede l’esecuzione di un esame TC del CRANIO senza mdc (ricordiamo che in fase iperacuta l’esame RM non “vede” il sangue, non vede l’ossiemoglobina).

Fondamentalmente scopo di questo primo esame è verificare la natura emorragica o meno all’origine della sintomatologia ictale, non tralasciando l’evenienza di altre cause (per lo più di tipo espansivo inteso in senso ampio) all’origine della clinica.

Procediamo per gradi. 1) La TC del cranio documenta un focolaio emorragico. La strategia successiva deve considerare sostanzialmente tra 2 eventualità:

-         Un focolaio emorragico in sede “tipica”, solitamente capsulo-lenticolare;

-         Un focolaio emorragico in sede “atipica”, oppure un’emorragia subaracnoidea.

Nel primo caso l’iter potrebbe arrestarsi li, con instaurazione di idonea terapia e controlli radiologici seriati nel tempo.

Nel secondo caso, il dubbio da dirimere è relativo ad una possibile malformazione vascolare, ovvero alla rottura di un aneurisma. Si pone allora il problema di ottenere una accurata valutazione della circolazione intracranica. Gli esami radiologici, in prima battuta non invasivi,  atti ad ottenere tali informazioni sono rappresentati dall’angio-TC cerebrale e dall’angio-RM encefalica.

2) L’esame TC del cranio esclude focolai emorragici intraparenchimali. Sulla base anche della clinica l’orientamento può essere verso un’ischemia cerebrale, soprattutto a TC totalmente negativa per alterazioni densitometriche focali.

Ricordiamo che una TC cranio in corso di ischemia cerebrale si positivizza circa 12 ore dopo l’insorgenza della sintomatologia, ed in tale fase temporale iniziale ci si può avvalere peraltro solo di segni radiologici “precoci”, quali iperdensità dell’arteria trombizzata (per l’impilamento dei globuli rossi) e/o la perdita del naturale contrasto sostanza bianca/sostanza grigia (omogeneizzazione densitometrica) nel territorio ischemico; per la comparsa di segni TC diagnosticamente certi sono necessarie 24-48 ore.

Dunque con TC cranio negativa o debolmente positiva, l’iter successivo è condizionato dalla necessità clinica.

-         SE in tali condizioni di incertezza diagnostica (clinica non dirimente) o viceversa clinica evidente per lesione ischemica acuta, ma in cui risulta comunque urgente chiarire rispettivamente il dubbio diagnostico, ovvero definire con accuratezza il territorio parenchimale ischemizzato, IL PASSO SUCCESSIVO è rappresentato da un esame RM encefalo, completato con ripresa di sequenza in diffusione la quale è notoriamente molto sensibile già in fase precoce di lesione ischemica;

-         SE invece l’orientamento clinico valuta che l’attesa di qualche giorno non altera il management del paziente, si può allora procedere con controlli TC del cranio ravvicinati nel tempo; questi ultimi trovano indicazione anche ed a maggior ragione in caso di sospetto clinico di sovrapposizione di una complicanza emorragica in corso di ischemia cerebrale.

-         SE infine con esame TC cranio negativo per alterazioni densitometriche (ma con sospetto clinico di ischemia) o con TC cranio positiva per alterazioni ischemiche in fase precoce, viene considerata clinicamente la possibilità di una terapia trombolitica mirata intraarteriosa, si pone l’indicazione ad un’angio-TC cerebrale.

3) Un’ultima evenienza è quella per cui in corso di sintomatologia ictale la TC cranio di base evidenzi alterazioni densitometriche che sottendano patologie extravascolari (ad esempio processi espansivi di ndd). In tal caso il PASSO SUCCESSIVO è rappresentato dal completamento con esame TC del cranio con mdc, o con l’ancora più accurato esame RM encefalo con mdc.

 

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