ANATOMIA RX: PROIEZIONE LATERALE

ANATOMIA RX: PROIEZIONE LATERALE

ESAME RX STANDARD DEL TORACE: VALUTAZIONE SISTEMATICA

PROIEZIONE L-L

Nell’analisi della proiezione L-L, come per la proiezione P-A, non si può prescindere dalla conoscenza della morfologia e localizzazione di alcune strutture e regioni anatomiche. Cerchiamo di descrivere quelle che possono rappresentare dei punti fermi e priorità.

Come premessa solo un rapido accenno ai criteri di correttezza nell’esecuzione del radiogramma standard in proiezione L-L. In un radiogramma ben eseguito si dovrà innanzitutto documentare una sovrapposizione più o meno precisa dei margini delle 2 scapole (FIG. 1).

In secondo luogo si dovrà verificare anche una buona sovrapponibilità delle 2 arcate costali posteriori (FIG. 1). A tale ultimo proposito si intuisce che la sovrapposizione non potrà essere comunque perfetta: infatti nella proiezione L-L, sempre da eseguire con appoggio della cassetta sull’emicostato sinistro per evitare l’ingrandimento del cuore, l’emicostato destro incontrato per primo dalle radiazioni X si assocerà pur sempre ad un minimo ingrandimento geometrico rispetto al sinistro.

ILO DESTRO

In proiezione L-L l’ilo destro si configura come un’opacità rotondeggiante/ovalare, a margini netti e regolari, proiettantesi al davanti della trachea e della sua immediata continuazione caudale sostenuta dal bronco intermedio (nastro tracheo-bronchiale) (FIG 2 a.) . Lungo il margine inferiore dell’opacità ilare, quando identificabile, si può documentare una struttura bronchiale corrispondente al bronco lobare medio. ATTENZIONE: tra il margine inferiore dell’opacità ilare destra e la retrostante opacità di pertinenza della confluenza delle vene polmonari (FIG. 2 b) si proietta una circoscritta area la quale in condizioni di normalità deve essere trasparente. La presenza a tale livello di un’immagine radiopaca è indice di patologia, spesso  localizzata  in sede sottocarenale (FIG. 3 a,b).

BRONCHI LOBARI SUPERIORI

Utilizzando a riferimento le scansioni TC possiamo verificare come il bronco lobare superiore destro ed il bronco lobare superiore sinistro si dirigano in direzione medio-laterale, così da risultare, in proiezione sagittale L-L, presi di infilata (FIG. 4 a,b). Inoltre dalle stesse scansioni TC si evidenzia come la minor estensione ed il decorso orizzontale del bronco principale destro, rispetto alla maggior lunghezza e decorso obliquo del bronco principale sinistro, determini una localizzazione più alta, craniale del bronco lobare superiore destro rispetto all’omologo sinistro.

La loro ricerca nella proiezione L-L standard del torace va effettuata lungo il decorso del nastro tracheo-bronchiale, e si appalesa come 2 cerchielli radiotrasparenti posti l’uno sopra l’altro (FIG. 5) . ATTENZIONE: quando ne è apprezzabile uno solo, si tratta sicuramente del bronco lobare superiore sinistro.

ILO SINISTRO

Abbiamo detto in una precedente descrizione come l’ilo sinistro sia sostenuto dal ramo principale sinistro dell’arteria polmonare che dopo l’origine dal tronco della polmonare  si dirige in alto e posteriormente a cavalcare il bronco principale/lobare superiore delle stesso lato. In proiezione L-L, utilizzando come riferimento l’immagine dianzi descritta del bronco lobare superiore sinistro, sul contorno superiore dello stesso si proietta l’arteria polmonare sinistra, la quale presenta una  morfologia  di opacità “a virgola” (FIG. 6), decorrente parallelamente al soprastante arco aortico. Il sottile spazio aereo compreso tra le 2 strutture ora descritte corrisponde alla finestra aorto-polmonare.

TRIANGOLO RETROTRACHEALE

Si tratta di uno spazio delimitato anteriormente dalla parete posteriore del nastro tracheo-bronchiale, inferiormente dal margine superiore dell’arco aortico, e posteriormente dal margine anteriore della colonna vertebrale. In condizioni di normalità tale spazio è sempre radiotrasparente (FIG. 7 a,b). Una radiopacità a tale livello è da considerarsi non fisiologica. Causa più frequente di opacità in tale sede, è una condizione parafisiologica, l’arteria succlavia destra aberrante (arteria lusoria) (FIG. 8 a,b,c); ma vi sono anche altre eziologie (FIG. 9 a,b).

RADIOPACITA’ COLONNA DORSALE

In assenza di patologia parenchimale polmonare, i metameri dorsali, ben apprezzabili in proiezione standard L-L, mostrano una radiopacità che diminuisce progressivamente dall’alto (vertebre “opache”) in basso (vertebre “trasparenti”) (FIG. 10). Un improvviso aumento dell’opacità delle ultime vertebre dorsali spesso, ma non solo, può essere sotteso da una patologia parenchimale a livello di uno dei 2 lobi polmonari inferiori (FIG. 11 a,b). ATTENZIONE a dirimere un’aumentata radiopacità dei corpi vertebrali dorsali distali dalle vene polmonari, decorrenti obliquamente sopra gli stessi diretti verso la confluenza venosa segnalata in precedenza.

IMMAGINE CARDIACA

In proiezione L-L il profilo posteriore dell’immagine cardiaca e sostenuto cranialmente dall’atrio sinistro, dalla sua porzione di “efflusso”, mentre nel tratto inferiore dalla camera di afflusso del ventricolo sinistro (la camera di efflusso del ventricolo sinistro è rappresentata dalla linea paracardiaca sinistra descritta in proiezione P-A. Il profilo antero-superiore dell’immagine cardiaca, apprezzabile in sede retrosternale, è costituito dalla porzione di efflusso del ventricolo destro (FIG. 12).

LO SPAZIO CHIARO RETROSTERNALE

Processi espansivi del mediastino anteriore, in proiezione standard frontale, quando sufficientemente  circoscritti , potrebbero non “debordare” dal profilo mediastinico. Cosicché un’opacità patologica si può appalesare in tali casi soltanto nella  proiezione L-L, ove il mediastino anteriore si proietta in corrispondenza dello spazio chiaro retrosternale. Lo spazio retrosternale, in condizioni di normalità è “chiaro”, cioè radiotrasparente, sia perchè spesso di estensione limitata, sia perché a contenuto adiposo, il, quale come sappiamo è solo tenuemente radiopaco: cosicché la trasparenza è conseguenza dell’aria dei 2 polmoni i quali anteriormente giungono più o meno in contatto, a livello della giunzione anteriore (FIG. 13).

D’altronde, laddove la proiezione P-A pone dei dubbi diagnostici riguardo al mediastino anteriore, la proiezione L-L va analizzata con attenzione a livello dello spazio retrosternale, poiché l’aumento di densità/radiopacità a tale livello potrebbe essere modesto; a tal proposito può essere utile porre l’attenzione anche ad alcune altre strutture di norma visibili in L-L anteriormente (ad esempio l’arco aortico), le quali per interposizione del processo patologico mediastinico possono risultare cancellate in tale radiogramma (FIG. 14 a,b,c).

EMIDIAFRAMMI

Abbiamo già accennato nella trattazione della proiezione standard frontale come la linea relativa all’emidiaframma sinistro sia interrotta nel suo terzo anteriore causa l’adagiamento del cuore sull’emidiaframma stesso e conseguente perdita dell’interfaccia polmone/diaframma laddove poggia il cuore (FIG. 15 a,b).

Viceversa l’emidiaframma destro, godendo in tutti i suoi tratti della contiguità con il parenchima polmonare, si differenzia dal sinistro poiché esteso senza soluzione di continuità dalla parete toracica posteriore sino a quella anteriore (FIG. 15 a,b).

Distinguere i 2 emidiaframmi può essere utile quando reperti patologici evidenti in proiezione L-L in regione basale, non trovano corrispettivi altrettanto chiari ed evidenti nella proiezione P-A (FIG. 16 a,b,c).

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