NUOVA CLASSIFICAZIONE ADENOCARCINOMA POLMONARE: QUADRI HRCT

NUOVA CLASSIFICAZIONE ADENOCARCINOMA POLMONARE: QUADRI HRCT

NUOVA CLASSIFICAZIONE DELL’ADENOCARCINOMA POLMONARE: CONSIDERAZIONI RADIOLOGICHE HRCT.

Sulla scorta dei reperti anatomopatologici descritti a proposito dei vari sottotipi di adenocarcinoma polmonare presentati nell’apposita sezione (VEDI), possiamo cercare di ricavarci i corrispettivi radiologici che incontreremo nei nostri esami TC del torace.

Nella trattazione dell’adenocarcinoma, abbiamo iniziato con la trattazione delle LESIONI PRE-INVASIVE, l’iperplasia adenomatosa atipica (AAH) e l’adenocarcinoma in situ (AIS) NON MUCINOSO. Si tratta di alterazioni rispettivamente displasiche e neoplastiche originanti da Pneumociti tipo II e cellule di Clara.

In queste alterazioni patologiche si attua una crescita cellulare di tipo LEPIDICO, ovvero una proliferazione di cellule displasiche e/o neoplastiche lungo le pareti alveolari, che appaiono caratteristicamente preservate nella loro struttura.

Il risultato è un ispessimento di dette pareti, di entità comunque modesta, cosicché persino una metodica ad elevato potere di risoluzione come la HRCT non riesce a dirimere pienamente. Ne risulta una sorta di effetto di volume parziale tra l’ispessimento settale alveolare e l’aria polmonare circostante, ciò che si appalesa come tenue iperdensità a vetro smerigliato (ground-glass, GG). Ricordiamo che l’iperdensità a vetro smerigliato è per definizione quella che si accompagna a preservazione dei sottostanti riferimenti vascolari; con la cancellazione di questi ultimi parliamo di iperdensità consolidativa.

Quindi sia l’AAH che l’AIS non mucinosi, almeno in prevalenza, si manifestano come noduli di ground-glass puri, rispettivamente di diametro uguale/minore di 5 mm e uguale/minore di 3 cm.

TUTTAVIA:

  • l’AHH raramente può eccedere i 5 mm, fino a rari casi riportati di dimensioni massime di 12 mm;
  • l’AIS, altrettanto raramente, può presentare morfologia mista (GG/SOLIDO) con variabili foci solidi/consolidativi, evidentemente nei casi di maggior riempimento del lume alveolare ad opera della proliferazione neoplastica, ma pur sempre nel rispetto dell’integrità delle pareti alveolari, prive di infiltrazione (in tal caso discrepanza anatomo-radiologica).

Nelle lesioni adenocarcinomatose minimamente invasive (MIA) non mucinose, per definizione registriamo una piccola, focale componente invasiva, di diametro minore/uguale di 5 mm. Poiché stiamo trattando ancora di lesioni a prevalente crescita lepidica, il corrispettivo HRCT sarà ancora un nodulo di ground-glass minore/uguale di 3 cm, nel contesto del quale potremo osservare una componente consolidativa/solida (la quota infiltrativa) la quale, per la definizione data di MIA, nei differenti piani non dovrà eccedere il diametro di 5 mm.

 

 

TUTTAVIA:

  • non è possibile escludere, sempre in casi rari, dimensioni maggiori della componente “solida”, per le medesime ragioni espresse a proposito dell’AIS, sebbene all’esame anatomo-patologico risultino poi rispettati i criteri di MIA (discrepanza anatomo-radiologica).

Abbiamo visto nella revisione anatomo-patologica la necessità, patologico-prognostica, di separare le varianti mucinose (ex BAC mucinosi) dalle non mucinose (ex BAC non mucinosi).

Dunque nei corrispettivi AIS e MIA mucinosi abbiamo visto che le cellule all’origine del viraggio neoplastico non sono i Pneumociti tipo II e/o le cellule di Clara, quanto piuttosto tipiche cellule colonnari alte, associate ad un’abbondante produzione di mucina. Pertanto si comprende come, pur nell’ambito di una condivisa crescita lepidica con le varianti non mucinose, la frequente presenza di mucina intraalveolare condizioni l’appalesarsi, all’esame HRCT, di più estesi foci consolidativi (pseudosolidi) tali da creare una discrepanza radio-anatomopatologica.

Passiamo all’ADENOCARCINOMA INVASIVO (LESIONE UNICA), partendo ancora da lesioni a predominante componente lepidica (LPA).  Il suffisso LPA odiernamente si è stabilito di  riservarlo alle sole FORME NON MUCINOSE. In tali forme, la componente lepidica avrà al solito un corrispettivo HRCT sostenuto da ground-glass; tanto maggiore la sua presenza, tanto migliore la prognosi. Ovviamente trattandosi di adenocarcinomi  invasivi, accanto alla variabile quota di GG presente, avremo comunque la coesistenza di foci consolidativi/solidi i quali, per la definizione prima data di MIA, avranno diametro massimo in uno dei piani spaziali maggiore di 5 mm.

Per l’adenocarcinoma invasivo MUCINOSO dobbiamo introdurre, come già anticipato nella trattazione dedicata all’anatomia patologica, una SEPARAZIONE rispetto all’LPA non mucinoso.

Infatti, pur ribadendo  che la variante mucinosa costituisce una variante ad incidenza significativamente minore rispetto all’LPA non mucinoso, la forma invasiva mucinosa mostra caratteristiche supplementari che, quando presenti, ne rendono la prognosi nettamente peggiore rispetto all’LPA. Pur condividendo con l’LPA una comune modalità di crescita di tipo lepidico, nell’invasivo mucinoso possiamo talora riscontrare:

  • noduli solidi multipli, spesso con broncogramma aereo nel contesto;
  • consolidazioni anche ad estensione lobare, con angiogram-sign dopo infusione e.v. di mdc;
  • il/i noduli possono avere margini maldefiniti che preludono o si accompagnano a disseminazione neoplastica miliarica al polmone adiacente;
  •  forte tendenza degli adenocarcinomi invasivi mucinosi ad essere multicentrici, multilobari, nonché polmonari bilaterali, come a riflettere una tendenza diffusiva anche aerogena.

A completamento del discorso SEMEIOLOGICO-RADIOLOGICO sugli adenocarcinomi invasivi, in generale, ricordiamo che soprattutto in lesioni uniche:

  •  La presenza di broncogramma aereo e di pseudocavitazioni sono espressione di tumori ben differenziati;
  • viceversa, il rilievo di sottili spiculature dei margini si associano spesso alla concomitanza di metastasi linfonodali, di invasione vascolare (all’esame anatomo-patologico), di decresciute sopravvivenze post-resezione;
  • infine l’assenza di strie di raccordo con la pleura (e viceversa in caso di presenza) costituisce un segno prognostico favorevole.

Per quanto riguarda il MANGEMENT DEI NODULI POLMONARI SOLITARI, sia in rapporto alla morfologia (noduli GG, noduli misti, noduli consolidativi/solidi) che alle dimensioni, si rimanda al più generale articolo dedicato al nodulo polmonare solitario (VEDI APPLICAZIONI CLINICHE).

A margine di quanto scritto, 2 spunti di riflessione.

IL PRIMO SPUNTO concerne l’impatto che tale nuova classificazione dell’adenocarcinoma polmonare può avere, nel futuro prossimo, sul PARAMETRO  T del sistema stadiativo TNM.

Il parametro T è stato recentemente rivisitato (come descritto in un recente articolo sempre riportato in APPLICAZIONI CLINICHE), ad esempio per ciò che riguarda le dimensioni del tumore, ricavando da ciò nuove sottoclassi di T . Ora a proposito dell’adenocarcinoma, la definizione e precisazione di nuovi quadri anatomo-patologici quali AIS e MIA, inducono a proporre un’integrazione ed ampliamento della simbologia, nell’ambito del parametro T, mediante i termini Tis e T1mi.

Inoltre gli studi in corso rivolti a confermare la correlazione tra i reperti anatomo-patologici di crescita lepidica e di invasione neoplastica ed i corrispettivi HRCT rispettivamente di ground-glass e foci consolidativi/solidi, mirano a verificare la possibilità, in prospettiva futura, di stadiare più correttamente il T in caso di adenocarcinoma, misurando la sola componente consolidativa/solida e non, come avviene attualmente, il diametro globale del nodulo con evidente concreta possibilità di overstaging.

IL SECONDO SPUNTO attiene al management terapeutico in caso di rilievo di noduli multipli di tipo adenocarcinomatoso.

La nuova tendenza a descrivere tutte le componenti istologiche relative al nodulo neoplastico, componente predominante compresa consente (si spera di poter distinguere anche radiologicamente, in caso di confermata correlazione anatomo-radiologica la componente infiltrativa dalla lepidica) peremette di dirimere con buona attendibilità tra metastasi ed adenocarcinomi sincroni o metacroni.

Ma in caso di multipli adenocarcinomi sincroni o metacroni, sulla base dell’accertata lenta evoluzione e delle accertate sopravvivenze di circa il 100% nei casi di stadi pre-invasivi (AAH, AIS) ed invasivi precoci (MIA), potrebbe non essere escluso un intervento chirurgico, se radicale, nei riguardi dei soli noduli in fase più avanzata.

 

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