NODULO POLMONARE: STATO DELL'ARTE ED IMAGING

NODULO POLMONARE: STATO DELL'ARTE ED IMAGING

NODULO POLMONARE SOLITARIO:RUOLO DELLA RADIOLOGIA

Negli ultimi anni registriamo una nuova epidemiologia. Vanno infatti scomparendo i carcinomi squamosi ed i microcitomi centrali, paradigmatici dei pazienti fumatori. Sono viceversa in progressione crescente le neoplasie periferiche, della serie adenocarcinomatosa. Un’ipotesi di lavoro ritiene che ciò, nei pazienti fumatori, possa essere ascritto all’uso di filtri più raffinati, che selezionano sostanze più fini che hanno dunque facoltà di raggiungere le piccole vie aeree.

Il nodulo polmonare solitario sino a prova contrario deve essere considerato un tumore maligno.

Rx Torace: In media si rileva un’opacità nodulare ogni 1000 radiogrammi; tale rilievo rappresenta solo 1/3 dei noduli rilevati col più accurato esame TC. Dei noduli subcentimetrici occasionalmente identificati su un esame TC del torace, almeno il 95% risultano al follow-up benigni.

Ma incredibilmente anche alla TC possono esserci falsi negativi. Questo deve essere messo in conto quando in corso di esami condotti per uno screening in pazienti a rischio, l’uso di basse dosi condiziona la mancata visualizzazioni di piccoli noduli, che è poi il motivo per cui si è eseguito l’esame.

Al momento di affrontare la tematica in questione, è utile definire in partenza la tipologia del paziente sottoposto all’esame radiologico del torace, attraverso il Teorema di Bayes, che quantizza statisticamente la probabilità pre-test. Tale probabilità si calcola attraverso la valutazione di alcuni parametri tra cui spiccano:

-          L’età del paziente;

-          Abitudine al consumo di sigaretta;

-          Presenza di calcificazioni o meno al primo riscontro del nodulo polmonare.

CARATTERIZZAZIONE

DIMENSIONE NODULARE. Tanto più piccolo il nodulo polmonare tanto meno probabile la malignità e viceversa. La probabilità che una lesione sia maligna aumenta rapidamente quando le dimensioni superano la soglia dei 3 cm, che etimologicamente sancisce anche il passaggio da nodulo a massa.

SEDE. Le lesioni maligne prediligono i lobi superiori, ed il destro più del sinistro. Tuttavia nei pazienti con pneumopatia interstiziale, che predispone ad un’aumentata incidenza di neoplasia polmonare e che colpisce preferenzialmente i lobi inferiori, è a livello di questi ultimi che può insorgere il Ca polmonare, cioè laddove è maggiore la fibrosi polmonare.

FORMA. Quando regolare, si può comunque parlare di lenta crescita, ma non sicuramente di benignità. La forma regolare denuncia semplicemente una crescita di tipo ilico, cioè espansiva e non infiltrativa. Spesso tra le lesioni maligne le metastasi si comportano così.

ATTENZIONE: per una più accurata e precisa definizione della forma si consiglia il completamento diagnostico mediante ripresa di ricostruzioni multiplanari. Qui si può meglio apprezzare ad esempio una forma ovalare, allungata; se subpleurica (parietale o periscissurale) spesso si tratta di adenopatie intraparenchimali che, quando correttamente riconosciute, possono esentare da ulteriori controlli radiologici.

MARGINI. Sempre in assenza di certezza assoluta, depongono per la natura maligna i margini irregolari, spiculari, con strie di raccordo con la pleura (pleural tag).

CALCIFICAZIONIPatterns benigni:

-          Centrali;

-          Concentriche;

-          A bersaglio;

-          A pop-corn

ATTENZIONE al CARCINOIDE: talora può presentarsi con una tenue calcificazione diffusa, o con foci ossifici.

Patterns di calcificazioni che orientano per la malignità:

-          Diffuse, puntiformi;

-          Eccentriche. In tale ultimo caso la calcificazione potrebbe esprimere o la crescita neoplastica eccentrica rispetto ad una cicatrice, un esito calcifico; ovvero la deposizione di calcio nel contesto della matrice mucoide prodotta dalla neoplasia.

Anche i noduli totalmente calcifici, vanno comunque rapportati al raccordo anamnestico ed all’età del paziente. In ragazzi giovani, in cui incide l’osteosarcoma, valutare la possibilità di metastasi appunto da osteosarcoma.

Le lesioni con calcificazioni “benigne” sono più spesso AMARTOMI. Questi ultimi oltre le calcificazioni possono presentare anche areole a densità adiposa. Ma ancora a non dare certezze, consideriamo che piccoli amartomi possono non avere né calcificazioni né tessuto adiposo apprezzabile.

2 CONSIDERAZIONI:

-          Gli amartomi comunque, sempre mantenendo la loro natura benigna, possono crescere ed anche molto;

-          La presenza di tessuto adiposo può appalesarsi anche in metastasi da liposarcoma e Ca renale.

PRESENZA DI NODULI SATELLITI.

Un tempo considerati patognomonici di una patologia infiammatoria, soprattutto se maggiori di 1 cm vanno guardati viceversa con molto sospetto. In caso di diagnosi di neoplasia in altra sede polmonare, tali noduli vanno studiati con PET, biopsiati, ed il riscontro istologico va confrontato con il primitivo.

VERSAMENTO PLEURICO, ADENOPATIE. Dinanzi ad un nodulo polmonare sospetto, in presenza di versamento pleurico, nell’analisi radiologica si deve comunque collegare tale dato ad una possibile secondarietà pleurica (che peraltro eleverebbe lo stadio di malattia a T4, che è criterio di inoperabilità). Lo stesso discorso  anche in caso di concomitanti adenopatie mediastiniche, laddove sia la valutazione dimensionale (diametro corto superiore ad 1 cm) che la morfologia (assenza di ilo adiposo centrale, presa di mdc) devono indirizzare il corretto inquadramento del nodulo che stiamo esaminando.

CAVITAZIONE. Il 10% dei tumori polmonari cavitano. Tanto più spessa la parete cavitaria, tanto più probabile la natura maligna. Ma in maniera ripetitiva, sottolineiamo che non vi è certezza assoluta.

Attenzione alle pseudocavitazioni: il bubble-sign, che possiamo riscontrare in varie neoplasie come l’adenocarcinoma non invasivo (l’ex carcinoma bronchiolo-alveolare), ma, neanche a dirlo, anche in lesioni benigne.

CRESCITA NODULARE. Il precedente termine secondo cui un nodulo invariato per morfologia e dimensioni da 2 anni è certamente benigno va rivisto almeno per alcune categorie nodulari (vedi dopo). Intanto 2 considerazioni:

-          Invarianza deve essere del volume e non del diametro. Per chi non dispone del software atto a misurazioni di volume, si può agire così: si acquisisce a spessore molto sottile (anche 0.6 mm), quindi si esamina la scansione che passa per la porzione centrale del nodulo, e su questa si misurano 2 diametri e se ne fa la media. Tale valore, ai controlli successivi seguendo analoga procedura, appare più affidabile in caso di aumenti volumetrici.

-          Poi è da tenere presente che il ritmo della crescita tumorale è per sua natura molto incerto. Noi ci aspetteremmo una progressione esponenziale. La crescita viceversa può arrestarsi ad esempio anche per lunghi periodi; addirittura in letteratura sono riportati circa 100 casi di regressione tumorale e guarigione!!!

Dunque 2 anni di stabilità non garantiscono più la benignità in alcune categorie nodulari, per le quali come vedremo ci si orienta verso termini temporali superiori ai 3 anni.

NODULI GROUND-GLASS. Possono rappresentare anche lesioni preneoplastiche e neoplastiche. Tra queste:

-          Adenocarcinoma non invasivo (ex BAC);

-          Iperplasia adenomatosa atipica (AAH);

-          Maltoma, Baltoma;

-          Meta (pancreas, colon).

Se ne troviamo più di 1, potrebbero essere anche più tumori primitivi polmonari sincroni.

L’iperplasia adenomatosa atipica è una lesione pre-cancerosa. Essa può virare in senso neoplastico anche dopo 10 anni. Tipicamente all’esame istologico le cellule “displasiche” tappezzano le pareti alveolari, con cavità alveolari le quali caratteristicamente restano  normo-aerate.

Se nel contesto della nodulazione ground-glass compare una piccola componente consolidativa “solida”, potrebbe trattarsi di un viraggio da un adenocarcinoma non invasivo in adenocarcinoma minimamente invasivo.

ATTENZIONE: cambiamenti di densità possono appalesarsi anche soltanto per il cambiamento di decubito e di differente profondità di inspirio. Occorrerebbe pertanto riprodurre sempre esami perfettamente sovrapponibili.

Consideriamo che in noduli “misti”, ground-glass+ componente solida, l’aumento di quest’ultima (quando espressione di aumento della componente invasiva), comporta la possibile partenza alla metastatizzazione linfonodale ed a distanza.

CLASSIFICAZIONE DI NGOUCHI. Contempla la suddivisione in 6 stadi, partendo dall’iperplasia adenomatosa atipica, all’adenocarcinoma non invasivo fino a successivi, progressivi gradi di adenocarcinoma invasivo.

Abbiamo considerato le possibili origini displasiche e neoplastiche dei noduli di ground-glass. Ma sappiamo esserci anche molte cause di nodulazioni ground-glass benigne, tra cui ricordiamo le vasculiti e le lesioni micotiche.

USO DEL MEZZO DI CONTRASTO (MDC). Con l’utilizzo di questi si ricercano i segni di neoangiogenesi. Un tempo un’impregnazione minore od uguale a 15 U.H. era considerato un buon parametro di benignità. Ma se registriamo un’impregnazione maggiore? (A tal ultimo proposito, per una verifica più accurata dell’effettivo enhancement,  si consigliano anche scansioni tardive, dell’ordine di tempo di 3-4 minuti, che si sono viste in grado di evidenziare impregnazioni anche rilevanti rispetto alle scansioni precoci).

Per impregnazioni minori di 25 U.H. la sensibilità riguardo la benignità è molto elevata. Nel caso di enhancement superiori alle 25 U-H. dobbiamo parlare di lesioni indeterminate. La PET in tal senso segue lo stesso schema e quindi non ci aggiunge ulteriori informazioni. Peraltro una discrepanza PET/TC si è visto statisticamente rappresenta un segno prognostico negativo: aumenta la probabilità di malignità della lesione.

MANAGEMENT NODULI GROUND-GLASS PURI, MISTI, SOLIDI

NODULI SOLIDI

Premessa: nell’impostazione del management di pazienti in cui si sono trovati incidentalmente noduli solidi, la probabilità di malignità è frutto della somma di fattori di rischio e delle caratteristiche radiologiche del nodulo solido.

Fattori di rischio: età avanzata, abitudine tabagica, esposizione ad asbesto-radon-uranio, fibrosi polmonare, storia familiare positiva per neoplasia; tutto ciò sebbene il fattore di rischio principale rimanga sempre l’abitudine tabagica. Pazienti ad alto rischio: storia di fumo rilevante, età superiore a 40 anni, parenti di I grado con anamnesi positiva per neoplasia.

Caratteristiche radiologiche: dimensioni, forma, sede, margini, enhancement, eventuale crescita “volumetrica”, attività metabolica (alla PET).  Pazienti ad alto rischio: dimensioni lesionali che si approssimano o superano i 3 cm, forma rotonda, lobi superiori, margini irregolari e spiculati, enhancement maggiore di 25 U.H., crescita con tempo di raddoppiamento volumetrico compreso tra 20 e 300 giorni, PET positiva.

Tempistica. Benignità se stabilità lesionale per 24 mesi.

LINEE GUIDA. Per il nodulo polmonare indeterminato incidentalmente rilevato, il criterio della Fleischner Society (2005) a fianco del parametro paziente ad alto rischio/ paziente a basso rischio, pone al centro il parametro dimensionale (fino a noduli con diametro inferiore od uguale ad 8 mm)

NODULO SOLIDO inferiore a 4 mm:

-          Paziente a basso rischio: non follow-up

-          Paziente ad alto rischio: follow-up con TC  a 12 mesi: se stabile fine follow-up.

       NODULO SOLIDO 4-6 mm:

-          Paziente a basso rischio: follow-up con TC a 12 mesi; se stabile fine follow-up

-          Paziente ad alto rischio: all’inizio follow-up a 6-12 mesi; se stabile nuovo controllo TC a 18-24 mesi

NODULO SOLIDO 6-8 mm:

-          Paziente a basso rischio: all’inizio follow-up con TC a 6-12 mesi; se stabile nuovo controllo TC a 18-24 mesi.

-          Paziente ad alto rischio: all’inizio follow-up con TC a 3-6 mesi; poi se stabile a 9-12 mesi e quindi a 24 mesi.

L’American College of Chest Physician (2007) ha integrato tali linee guida, introducendone anche per noduli di diametro compreso tra 8 e 30 mm.

NODULO SOLIDO 8-30 mm:

Premessa: la probabilità di malignità del nodulo calcolata in base ad alcuni fattori predittivi appunto di malignità. Comprendono: etànumero di sigarette fumate/annostoria di pregressa neoplasiedimensioni del nodulolobi superioripresenza di spiculature.

Dal conteggio si ricava una probabilità bassa, intermedia, alta.

-          Bassa probabilità: all’inizio follow-up con TC a 3-6 mesi; se stabile a 9-12 mesi e 24 mesi.

-          Probabilità intermedia: si integra lo studio con una TC con mdc, una PET, ed eventualmente una broncoscopia ed una biopsia per aspirazione con ago fine. Se tali indagini supplementari risultano “negative”, follow-up con TC a 3-6 mesi, quindi a 12 mesi e 24 mesi. Se tali indagini positive, biopsia, chirurgia toracoscopia video-assistita: se malignità, segue chirurgia

-          Alta probabilità: biopsiachirurgia toracoscopia video-assistita. Se malignità: chirurgia

NODULI SUBSOLIDI SOLITARI

Le linee giuda per il management dei noduli subsolidi sono state pubblicate dalla Fleischner Society solo nel gennaio 2013.

La necessità di una tale messa a punto è giustificata dall’ascesa dell’adenocarcinoma periferico, oggi la più frequente neoplasia polmonare (33% di tutti i tumori polmonari), appalesantesi frequentemente sotto forma di noduli subsolidi. Questi ultimi vengono suddivisi in noduli ground-glass puri e noduli misti (ground-glass/solidi).

Differentemente da quanto visto per i noduli solidi, in questo caso non ci si basa sulla distinzione tra pazienti ad alto e basso rischio (data l’elevata incidenza di noduli subsolidi anche in pazienti giovani e non fumatori). I criteri sono rappresentati dalla densitometria e dalle dimensioni.

 

 

NODULI SOLITARI GROUND-GLASS.

Secondo un criterio dimensionale, separazione tra noduli uguali o minori di 5 mm, e noduli maggiori di 5 mm.

Noduli ground-glass minori/uguali a 5 mm: non follow-up.   

Noduli ground-glass maggiori 5 mm: controllo TC a 3 mesi:

-          La lesione si risolve, lesione infiammatoria.

-          Si documenta un aumento dimensionale di rilievo, che potrebbe attestare una variante tumorale a rapida crescita (adenocarcinoma mucinoso);

-          La lesione persiste senza variazioni: follow-up con TC ogni 12 mesi per almeno 3 anni. Il significato della persistenza: si tratta di una lesione benigna nel 20% (fibrosi focale), oppure nel restante 80% di iperplasia nodulare atipica (AAH), od adenocarcinoma in situ (AIS), od adenocarcinoma minimamente invasivo (MIA) .

-          Compare una componente solida e/o aumento di dimensioni: chirurgia

NODULI SOLITARI PARZIALMENTE SOLIDI.

Probabilità significativamente maggiore di essere lesioni maligne.

Nodulo parzialmente solido: risoluzione alla TC a 3 mesi: non follow-up

Persistenza al primo controllo TC a 3 mesi (più frequente se il nodulo possiede in origine margini spiculati, broncogramma aereo, strie di raccordo con la pleura) :

-          Se la componente solida è di diametro minore di 5 mm, nonostante la possibilità di un adenocarcinoma in situ (AIS) o minimamente invasivo (MIA): atteggiamento conservativo con controlli TC annuali almeno per tre anni.

-          Se la componente solida presenta diametro maggiore di 5 mm, resezione chirurgica (maggiore le dimensioni componente solida, maggiore probabilità di adenocarcinoma invasivo, maggiore la possibilità di meta linfonodali ed a distanza). Prima di manovre più invasive se i noduli sono globalmente maggiori di 8-10 mm, si può sottoporre il paziente anche ad una PET-TAC.

ATTENZIONE: Una lieve riduzione di dimensioni al primo controllo TC a 3 mesi, non è segno certo di benignità, poiché si è visto che fenomeni fibrotici od atelettasici possono contrarre inizialmente un adenocarcinoma.

NODULI SUBSOLIDI MULTIPLI

Noduli ground-glass puri e parzialmente solidi, quando multipli, nella maggior parte dei casi rappresentano adenocarcinomi primitivi multipli sincroniLa Fleischner Society propone 3 raccomandazioni.

-          I RACCOMANDAZIONE: Noduli ground-glass multipli di diametro minore di 5 mm, nonostante la possibile evoluzione in adernocarcinomi invasivi, consigliano un management conservativo: controllo TC a 2 e 4 anni. Tale atteggiamento si basa sul riscontro frequente, in pazienti operati di adenocarcinoma, di scoperta di foci aggiuntivi di AAH. In diagnosi differenziale, in pazienti fumatori, consideriamo la possibilità che piccoli noduli multipli di ground-glass possano essere espressione di bronchiolite respiratoria.

-          II RACCOMANDAZIONE: Nel caso di noduli ground-glass multipli, con almeno 1 di diametro maggiore di 5 mm, in assenza di una lesione “dominante”. Come per i noduli ground-glass solitari di diametro maggiore di 5 mm, controllo TC a 3 mesi e quindi controlli TC annuali almeno per 3 anni se le lesioni restano invariate. Definiamo la LESIONE DOMINANTE: nonostante non vi sia unanime consenso, con tale locuzione si intendono noduli altamente sospetti di malignità, quali  noduli parzialmente solidi con componente solida maggiore di 5 mmnodulo ground-glass con diametro maggiore di 10 mmnoduli subsolidi con margini spiculati e pseudocavitazioni (bubbly), noduli parzialmente solidi con componente solida minore di 5 mm ma aumentati di dimensioni o densità durante il follow-upnoduli solidi con caratteristiche sospette per carcinomi invasivi.

-          III RACCOMANDAZIONE: Se presenza di una lesione dominante nel contesto dei noduli subsolidi multipli, l’iter segue la lesione dominante. Se questa persiste al controllo TC a 3 mesi, si raccomanda la chirurgia, soprattutto nei casi di componente solida maggiore di 5 mm.

 

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