CENNI TC MULTISTRATO: ALTRE EMERGENZE. FIRENZE, 12.12.2013

CENNI TC MULTISTRATO: ALTRE EMERGENZE. FIRENZE, 12.12.2013

CENNI TC MULTISTRATO EMERGENZE: FIRENZE 12.12.2013

ISCHEMIA ED INFARTO INTESTINALE (Prof. Grassi)

Distinguiamo:

  • Ischemia arteria mesenterica superiore (occlusiva);
  • Ipoafflusso arterioso globale, arteria mesenterica superiore ma anche inferiore (non occlusivo);
  • ischemia/ipoafflusso arterioso con riperfusione;
  • ischemia del colon sinistro;
  • Infarto venoso.

Ischemia arteriosa occlusiva.

  • Ileo contratto (I ora, ileo riflesso spastico);
  • Anse dilatate (dopo la I ora, ileo riflesso ipotonico), a contenuto gassoso;
  • Parete sottile, talora papiracea;
  • Non enhancement parietale dopo mdc;
  • Non liquido mesenteriale;
  • Mesentere “pallido” (povertà/ridotto calibro dei vasi arteriosi, meglio apprezzabile in una visione panoramica in ricostruzione multiplanare).

Infarto venoso.

  • Ispessimento parietale (stasi venosa—aumento pressione capillare—emorragia intra-parietale), TCMS: iperdensità parietale all’esame di base;
  • Enhancement parietale dopo mdc (iperemia), TCMS: spesso immagine “a bersaglio” (target: da impregnazione mucosa--edema parietale--impregnazione sierosa);
  • Mesentere congesto;
  • Fluido intramesenterico.

Ipoafflusso arterioso (globale).

  • Fondamentale il raccordo anamnestico;
  • Stessa semeiotica TCMS dell’ischemia arteriosa occlusiva.

Ischemia arteriosa occlusiva e non occlusiva con riperfusione.

SE nei 2 casi di ischemia arteriosa si ripristina il flusso:

  • Il flusso arterioso a livello parietale, o per la stasi, o per la necrosi vascolare nel frattempo intervenute, determinano emorragia/edema parietale; quindi
  • Stessa semeiotica TCMS dell’infarto venoso.

Ischemia arteriosa del colon sinistro (acuta). Il colon sinistro è dotato di circoli collaterali (le arcate di Riolano, tra arteria mesenterica superiore ed inferiore) che normalmente lo preservano. Ciononostante due punti critici: flessura splenica, passaggio discendente/sigma. Clinica: dolore violento fianco sinistro.

SEMEIOTICA TCMS:

  • Falda fluida nel recesso parieto-colico sn;
  • Ispessimento parietale (anche mucoso con collasso del lume);
  • Si riabilita la mucosa (arcata di Riolano), si riabita il lume, ricomparsa di gas endoluminale;
  • Si riassorbe la falda fluida;
  • La parete però rimane ispessita (infarto cronico).

APPENDICITE

L’emergenza più frequente dell’appendice cecale si localizza a livello della parete postero-mediale del ceco; ma rammentiamo in un possibile ventaglio a 360° appendici sottoepatiche o pelviche (nelle donne).

La parete appendicolare riproduce quella colica, ma è dotata di una ricca rappresentazione di tessuto linfatico (tonsilla intestinale).

Patogenesi: ostruzione del lume appendicolare—accumulo di secreti—distensione ed aumento di pressione endoluminale—stasi veno-linfatica—sofferenza ischemica—e virulentazione batterica.

SEMEIOTICA TCMS, nella appendicite clinicamente rilevante:

  • Aumento di diametro complessivo dell’appendice (>7 mm);
  • Ispessimento della parete appendicolare;
  • Lume disteso;
  • Enhancement parietale (> delle anse adiacenti);
  • Talora aspetto “a bersaglio” (target);
  • Appendicolita;
  • Alterazione grasso periappendicolare, congestione vascolare;
  • Ispessimento parete cecale ed ultima ansa ileale.
  • Adenopatie;

COMPLICANZE.

  • Gas extraluminale;
  • Coprolita extraluminale;
  • Raccolta ascessuale.

Attenzione: se appendicite con organo molto disteso da fluido, nel sospetto di mucocele appendicolare occorre segnalare al chirurgo che in tal caso deve effettuare un intervento open.

DIVERTICOLITE

La diverticolosi aumenta di incidenza con l’aumentare deell’età. La maggior parte dei pazienti è asintomatica.

Patogenesi. Si ripete lo schema:

  • ostruzione del colletto diverticolare ad opera di materiale vario—distensione—ischemia+infiammazione—perforazione.

Nella maggior parte dei casi i diverticoli si localizzano nel colon sinistro, sigma in particolare, ma anche nel colon discendente; tutto il colon può comunque essere interessato.

Clinica: spesso esordio con dolore in FIS: dinanzi a tale sintomatologia, tenere sempre a mente la possibilità di una diverticolite.

Vige, in relazione alla gravità crescente del processo, la classificazione di Hinchey, suddivisa in 4 stadi.

Lo stadio Ib (presenza di ascesso pericolico) e lo stadio II (ascesso a distanza dal focus infiammatorio originario) rappresentano gli stadi in cui ancora si può dibattere se intervenire chirurgicamente od agire ancora conservativamente. Viceversa nello stadio III (peritonite diffusa) e nello stadio IV (la temibile peritonite stercoracea) la chirurgia è d’obbligo, e può essere tardiva.

SEMEIOTICA TCMS.

  • Ispessimento di un tratto variabile di parete colica, focalmente a margini spesso maldefiniti;
  • Soffusione del tessuto adiposo pericolico;
  • Aria libera nel meso;
  • Raccolta pericolica (ascesso);
  • Peritonite generalizzata (versamento peritoneale, anse “sofferenti”):
  • Aria libera in cavo peritoneale;
  • Possibilità di aria intravenosa (porto-mesenterica);
  • se sanguinamento (rettorragia), stravasi endoluminali di mdc.

PERFORAZIONE: STOMACO, INTESTINO TENUE, COLON

Bolle aeree periviscerali, le quali dalla sede di partenza tendono a diffondere, spesso secondo schemi che permettono un orientamento sul focus di partenza.

SEGNI TCMS DIRETTI.

  • Dopo somministrazione di mdc per os, stravaso dal viscere sede di perforazione;
  • Identificazione della soluzione di continuità della parete gastro-intestinale (molto difficile da rilevare);
  • Bolle aeree quando rimangono nella sede periviscerale “di origine”:

SEGNI TCMS INDIRETTI.

  • Versamento fluido localizzato o diffuso: in quest’ultimo caso secondo uno schema il fluido dopo aver raggiunto le regioni declivi (lo scavo pelvico) risale verso le docce parieto-coliche bilateralmente;
  • Ispessimento segmentario di parete, spesso concentrico;
  • Enhancement segmentario, focale, di parete;
  • Aumentata densità dell’adipe periviscerale;
  • Ascesso (raccolta più o meno fluida con parete definita), flemmone (“massa” parenchimatosa).

A proposito dell’aria libera, qualche indicazione schematica.

STOMACO. L’aria si diffonde verso:

  • Lo spazio periportale;
  • Il ligamento rotondo;
  • Il ligamento falciforme (pre-epatico). Se la perforazione è a carico della parete posteriore, l’aria può diffondere verso
  • La borsa omentale.

II-III PORZIONE DEL DUODENO. Bolle aeree spesso localizzate:

  • A livello della fascia pararenale dx;
  • (con associato fluido peri-duodenale a livello del solco pancreatico-duodenale).

INTESTINO TENUE.

  • Bolle aeree in sede sotto e sopramesocolica.

COLON ASCENDENTE/DISCENDENTE (retroperitoneali).

  • bolle aeree a livello delle fasce pararenali dx e sn (nel compartimento retroperitoneale le bolle aeree sono meno mobili).

COLON (“peritoneale”).

  • Bolle aeree non solo in regione sottomesocolica, ma anche sopramesocolica (in particolare per il sigma).

PANCREATITE ACUTA

Grossolanamente distinguiamo una pancreatite acuta

  • Edematosa;
  • Necrotico-emorragica.

Elemento prognostico cruciale è rappresentato dalla presenza e dalla severità della NECROSI.

SEMEIOTICA TCMS.

  • Ingrandimento focale (d.d. con una neoplasia) o diffuso della ghiandola;
  • Edema peripancreatico;
  • Obliterazione dei piani adiposi peripancreatici;
  • Necrosi (espressa dalla perdita di enhancement di porzioni più o meno vaste di ghiandola);
  • Raccolte fluide intraaddominali.

COMPLICANZE.

  • Ascesso (raccolta fluida, con parete definita, eventualmente con aria nel contesto);
  • Necrosi infetta (raccolta non “delimitata” ricca di bolle aeree nel contesto);
  • Fistola pancreatico-duodenale ( risalita retrograda di mdc per os dal duodeno);
  • Pseudoaneurismi arteriosi;
  • Pseudocisti pancreatiche (foci necrotici—delimitazione ad opera di una pseudoparete fibrosa—pseudocisti), a contorni definiti, omogenee o non (ad esempio se emorragiche). Se >6 cm, possono associarsi a dolore, complicanza emorragica, rottura; se <6 cm possono talora risolversi. Possono necessitare di d.d. con neoplasie cistiche (adenocarcinom mucinoso).

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