CARCINOMA GASTRICO, TC multistrato: Review e nuovi spunti radiologici

CARCINOMA GASTRICO, TC multistrato: Review e nuovi spunti radiologici

CARCINOMA GASTRICO, TCMS: REVIEW e NUOVI SPUNTI RADIOLOGICI

Si tratta del IV tumore maligno, in entrambi i sessi. Si registra un’eterogeneità di localizzazione:

  • Antro-piloro: 47%;
  • Fondo/Corpo: 5+15%;
  • Cardias: 21%.

Il tumore della giunzione esofago-gastrica, da un punto di vista epidemiologico, si comporta diversamente dalle altre localizzazioni. In particolare:

  • La sua incidenza è in aumento rispetto alla riduzione delle altre localizzazioni;
  • colpisce maggiormente i maschi, è più frequente nei paesi occidentali, non è associato all’Helicobacter, e l’obesità appare un fattore predisponente.

Si distinguono 3 tipi, in relazione alla localizzazione rispetto alla LINEA ZETA (rappresentata dalla linea di passaggio, visualizzabile endoscopicamente, tra mucosa esofagea e gastrica:

  • TIPO 1: localizzato tra 1 e 5 cm a monte della linea Z:
  • TIPO 2 : localizzato tra 1 cm a monte della linea Z e 2 cm a valle di questa;
  • TIPO 3: localizzato tra 2 e 5 cm a valle della linea Z.

ISTOTIPI (MICROSCOPICO)

  • Adenocarcinoma intestinale. Incidenza in calo, associato all’Helicobacter, più frequentemente ipovascolarizzato, associato spesso ad adenopatie di maggiori dimensioni (per la possibile, concomitante componente reattiva infiammatoria legata all’Helicobacter);
  • Adenocarcinoma diffuso. Incidenza in leggero aumento. Cellule neoplastiche singole, senza contenuto di muco, ovvero con produzione d mucina nella morfologia ad anello con castone. Non associato all’Helicobacter, più frequentemente ipervascolarizzato, adenopatie di dimensioni inferiori.
  • Adenocarcinoma misto.

EARLY CANCER (MACROSCOPICO)

  • Carcinoma in situ;
  • TIPO 1: protruso;
  • Tipo 2 a: piatto elevato;
  • TIPO 2 b: tipo piatto piatto;
  • TIPO 2 c: Piatto depresso;
  • TIPO 3: ulcerato.

ADVANCED CANCER (MACROSCOPICO)

  • TIPO 1: Polipoide;
  • TIPO 2: Ulcerato;
  • TIPO 3: Infiltrante;
  • TIPO 4: diffusamente infiltrante (Linite plastica).

 

STADIAZIONE

PARAMETRO T.

  • T1 a: confinato alla lamina propria;
  • T1 b: confinato alla sottomucosa;
  • T2: confinato alla muscolaris propria;
  • T3: confinato alla sottosierosa;
  • T4 a: confinato alla sierosa;
  • T4 b: infiltrazione degli organi vicini.

 

PARAMETRO N

  • N1: coinvolgimento di 1-2 linfonodi;
  • N2: 3-6 linfonodi;
  • N3 a: 7-15 linfonodi;
  •  N3 b: oltre 15 linfonodi.

PARAMETRO M

  • Metastasi ad organi distanti;
  • Metastasi nel liquido ascitico.

TECNICA DI ESAME TCMS

  • 3 bicchieri d’acqua prima di posizionare il paziente sulla TC:
  • Somministrazione e.v. di mdc di GLUCAGONE (1 mg), subito prima dell’inizio dell’esame;
  • Iniezione e.v. di mdc  (130 ml, 4 ml/sec);
  • Spessore di strato < 2 mm;
  • Ritardo di acquisizione: I FASE: arteriosa tardiva, intorno ai 50 secondi, per un’ottimale impregnazione della mucosa gastrica; II FASE: fase portale, 70-75 secondi.
  • Elaborazione di ricostruzioni multiplanari, ricordando che per uno studio accurato della porzione gastrica che vogliamo studiare ci dobbiamo porre su un piano perpendicolare al suo asse longitudinale.

PARAMETRO T

Dal 2011 è stata introdotta la chemioterapia neo-adiuvante. Entrambi i parametri, T ed N, regolano l’indicazione alla chemioterapia.

A proposito del parametro T di cui ci stiamo occupando, attualmente l’indicazione a non effettuare la chemio è associata a 2 soli stadi:

  • T1 N1;
  • T2 N0.

In corso di stadiazione, nella definizione del parametro T è molto difficoltosa la discriminazione T1/T2 ma anche T3/T4.

Nel caso della distinzione tra T1 e T2, l’elemento semeiologico a cui dobbiamo riferirci innanzitutto è:

  •  la verifica della preservazione della sottile striscia ipodensa  che definisce complessivamente strato muscolare, sottosierosa e sierosa. In maniera approssimata, il coinvolgimento tumorale di meno del 50% dello spessore parietale depone per un T1; maggiore del 50% per un T2.

Se il tumore è ipervascolarizzato e la tecnica di esame ottiene il giusto timing, il confine tumore/strato di parete sarà ben evidente (iperdensità di impregnazione/ipodensità di parete sana residua.. Più complicato il discorso nel caso di tumori ipovascolari: l’ipodensità tumorale e quella parietale si possono confondere.

Nel caso della distinzione T3/T4, l’elemento semeiologico cui dobbiamo riferirci è:

  • La perdita completa dell’ipodensità parietale periferica;
  • ma indicativamente, la nettezza del profilo parietale esterno, testimonia perlomeno il non superamento della sierosa.

ATTENZIONE: Se la fase TC è troppo tardiva, può appalesarsi anche l’impregnazione della componente infiammatoria/desmoplastica, che talora si manifesta con tralci iperdensi nel grasso perigastrico, ciò che può determinare un overstaging.

Nel T4 a si ha il coinvolgimento della sierosa e l’affioramento in superficie. Da un punto divista semeiologico,

  • Oltre la perdita totale della striscia ipodensa,
  • Si ha una focale o plurifocale sfumatura del profilo gastrico, solitamente regolare e netto nel T3.

Nel T4 b si apprezza una franca invasione di organi contigui.

Sempre nel T4 si impone la necessità di verificare che non si associ una carcinosi peritoneale (che come detto configura un M). Oltre all’eventuale presenza di versamento ascitico, noduli di carcinosi vanno ricercati:

  • Nelle docce parieto-coliche;
  • A livello del letto della colecisti;
  • Nello scavo pelvico:
  • In corrispondenza della cupola epatica e splenica;
  • E con l’ausilio delle ricostruzioni multiplanari, nelle regioni subfreniche.

PARAMETRO N

Premessa: Rispetto alla precedente classificazione, attualmente il parametro N si basa sul numero delle linfoadenopatie:

  • N1: 1-2 linfonodi;
  • N2: fino a 6 linfonodi;
  • N3 a: da 7 a 15 linfonodi;
  • N3 b: oltre 15 linfonodi.

Le conseguenze, a seguito del confronto con la precedente classificazione, sonorappresentate dal fatto che la presenza di sole linfoadenopatie perigastriche, prima corrispondente ad N1, se coinvolte in numero superiore a 15, configurano ora un N3.

Per l’N, il criterio di patologia, alla TC, è al solito un criterio dimensionale:

  • Le adenopatie adiacenti al T vengono battezzate positive se il diametro corto è pari o > 5 mm;
  • Le adenopatie distanti dalla sede del T sono considerate positive se il diametro corto è pari o superiore ad 8 mm.

In effetti al criterio dimensionale, per una maggiore accuratezza dell’N, possiamo addizionalmente:

  • Misurare il diametro corto linfonodale su più piani, grazie alle ricostruzioni multiplanari, ciò che ottimizza la precisione della misura;
  • Valutare l’eventuale impregnazione dopo mdc;
  • Valutare la forma linfonodale (grado di rotondità od aspetto allungato ovalare);

MA DOBBIAMO ANCHE RICORDARE CHE:

  • Talora risultano positive anche adenopatie con evidenza di ilo adiposo (in tal senso l’attuale raffinatezza della tecnica TC può evidenziare una posizione eccentrica, da spostamento ad opera di un nodulo circoscritto, dell’ilo adiposo;
  • Inoltre in nessuna neoplasia più del tumore gastrico si associano MICROMETASTASI.

Precedentemente il parametro N si correlava con la successiva resezione chirurgica:

  • Linfonodi perigastrici (I livello), N1; si operava una dissezione linfonodale D1, limitata ai soli linfonodi perigastrici appunto;
  • Linfonodi di II livello, N2; ovvero adiacenti l’arteria gastrica sinistra (stazione 7), posteriori l’arteria epatica, retropancreatici mesenterici superiori, paraaortici compresi tra arteria mesenterica superiore ed arteria renale sinistra (cioè retroperitoneali superiori). Si poneva l’indicazione alla dissezione linfonodale D2.
  • Linfonodi di III livello, N3; retroperitoneali inferiori (lombo-aortici sotto le arterie renali sino al carrefour. Si pone l’indicazione ad una dissezione linfonodale D3.

Vediamo il razionale della modifica rispetto alla precedente classificazione stadiativa.

Lo schema è il seguente:

  • i tumori gastrici più frequenti, come detto, si localizzano nell’antro gastrico;
  • i linfonodi perigastrici, I livello, coinvolgono spesso la piccola curvatura (stazione 3);
  •  adiacenti si trovano i linfonodi peri/arteria gastrica, cioè linfonodi di II livello;
  • Quindi in realtà I e II livello sono contigui;
  • Diventa allora in buona parte fittizia la separazione tra livelli;
  • Perciò trova giustificazione il criterio che utilizza il numero di linfonodi coinvolti.

Utilizzando un cut-off di 8 mm sia per i linfonodi adiacenti il T che distanti al T, addizionandovi un associato enhancement fino almeno ad 85 U.H., si raggiunge un’accuratezza del 78%.

Se poi utilizziamo un cut-off >8 mm, il valore predittivo negativo è pari al 97%.

CHEMIO NEO-ADIUVANTE

La terapia neo-adiuvante trova odiernamente indicazione in tutti gli stadi ad eccezione come detto dei T1N1 e T2N0.

La regressione tumorale che si intende ottenere, l’entità della risposta, si affida ai gradi di Becker; questi fanno riferimento ai reperti post-operatori.

  • Grado 1 a: nessun residuo;
  • Grado  1 b: residuo <10%;
  • Grado 2: residuo compreso tra 11 e 50%;
  • Grado 3: residuo >50%.

Gli studi prospettici, in un futuro prossimo, diranno con maggior precisione quale impatto ha la chemioterapia neo-adiuvante sulla prognosi del K gastrico.

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