ANATOMIA RX: PROIEZIONE FRONTALE

ANATOMIA RX: PROIEZIONE FRONTALE

ESAME RX STANDARD DEL TORACE: VALUTAZIONE SISTEMATICA

Un’analisi sistematica  delle 2 proiezioni standard del torace, P-A e L-L, con riguardo ed attenzione per alcune precise strutture anatomiche, può permettere di disvelare precocemente il rilievo di patologie che ancora non hanno dato segno di sé con aspetti radiologici più eclatanti.

Nella lettura delle 2 proiezioni standard suggeriamo di ricercare ed identificare sia la morfologia sia il corretto posizionamento di alcune strutture che andiamo ad elencare.

Ci avviamo ora a completare il discorso sulla proiezione P-A, già iniziato con la descrizione delle linee mediastiniche. Passeremo poi alla proiezione L-L.

PROIEZIONE P-A

Della proiezione P-A come detto abbiamo già descritto in dettaglio le linee mediastiniche (vedi articolo specifico), queste ultime un rilievo anatomico molto importante quando si va ad interpretare il radiogramma del torace.

La conoscenza delle linee e l’accertamento della loro normale rappresentazione  sia della loro regolare morfologia, fornisce indicazioni importanti circa l’assenza di alterazioni precoci parenchimali e mediastiniche.

Infatti la cancellazione parziale o totale di tali linee, ovvero la deformazione delle stesse, esprimono la sottostante presenza rispettivamente di una patologia polmonare (secondo la sequenza perdita della componente aerea adiacente la struttura mediastinica specifica, perdita del contrasto naturale a livello dell’interfaccia polmone/mediastino, inevitabile cancellazione della linea) (FIG. 1);

e di una patologia del mediastino (un processo “espansivo” inteso in senso lato, come ad esempio un’aneurisma dell’aorta toracica (FIG.2), od un’ernia iatale, porterà alla deformazione della linea coinvolta).  Prefiggendoci qui di completare il discorso sull’anatomia, sarà nostra cura sviluppare successivamente, in appositi spazi, ulteriori contributi esclusivamente dedicati all’iconografia dei rilievi patologici.

PROIEZIONE P-A: GLI ILI POLMONARI

Gli ili polmonari destro e sinistro, nel radiogramma in P-A si trovano a 2 livelli differenti, con l’ilo sinistro posizionato su un livello superiore rispetto al destro. Questo rilievo trova la sua spiegazione nel fatto che :

-         l’ilo sinistro è sostenuto dal ramo principale dell’arteria polmonare sinistra  il quale, dopo l’origine dal tronco dell’arteria polmonare, si porta in alto ed indietro cavalcando il bronco principale omolaterale (FIG. 3a);

-         l’ilo destro viceversa è sostenuto dal ramo arterioso interlobare, dunque non dal ramo principale destro ma da un suo ramo di divisione (infatti come apprezzabile alla TC il ramo principale dell’arteria polmonare destra decorre trasversalmente nel mediastino e quindi non è apprezzabile all’RX) (FIG. 3b); ne deriva il posizionamento più basso dell’ilo destro rispetto al sinistro (FIG. 4).

Dunque nell’analisi del radiogramma del torace è importante verificare il mantenimento di questi rapporti: gli ili polmonari posti allo stesso livello denunciano “indirettamente” od una perdita di volume del lobo superiore destro (sollevamento dell’ilo destro) (FIG. 5 a,b), ovvero una perdita di volume del lobo inferiore sinistro (abbassamento dell’ilo sinistro).

PROIEZIONE P-A: EMIDIAFRAMMI

Normalmente in proiezione standard  P-A l’emidiaframma sinistro è sempre in posizione più bassa rispetto al destro. Ciò è da ascrivere, non come sostenuto comunemente, dal sollevamento dell’emidiaframma destro ad opera del fegato sottostante, ma piuttosto dall’abbassamento dell’emidiaframma sinistro ad opera del cuore.

Più che in relazione alla posizione reciproca, mi sembra di maggior valore sottolineare come i 2 emidiaframmi siano espressione di differenti risultanti anatomiche.

In proiezione standard frontale, la linea dell’emidiaframma destro è frutto dell’interfaccia tra emidiaframma ed aria polmonare sia del lobo medio (anteriore) che del lobo inferiore (posteriore).

Viceversa la linea dell’emidiaframma sinistro è frutto solo dell’interfaccia tra emidiaframma ed aria polmonare del lobo inferiore (posteriore), poiché sulla porzione anteriore dell’emidiaframma sinistro poggia il cuore, quindi non vi è interfaccia aria/solido, quindi non si può formare linea a tale livello (questa è per inciso la giustificazione per la quale in proiezione L-L  l’emidiaframma destro  è riconoscibile in tutto il decorso dalla parete toracica posteriore a quella anteriore, mentre il sinistro nel suo decorso a partire dalla parete toracica posteriore subisce un arresto a livello del cuore).

La differenza ora descritta ha una sua importanza. Infatti nelle circostanze in cui si può contare solo sulla proiezione standard del torace nel piano  frontale (esami RX in barella od a letto del paziente):

-          a DESTRA una perdita/sostituzione di aria solo nel lobo medio o solo nel lobo inferiore, non cancella la linea emidiaframmatica (assicurata dalla componente aerea residua di uno dei 2 lobi);

-         viceversa a SINISTRA la perdita/sostituzione di aria nel lobo inferiore cancella parzialmente o totalmente la linea emidiaframmatica informandoci, anche se non possiamo contare sulla proiezione L-L, che è in atto una patologia del lobo inferiore (laddove possiamo escludere naturalmente un versamento pleurico).

Riportiamo esemplificativamente un caso, relativo ad una paziente presentatasi al P.S. con una severa tachipnea, peraltro non in grado di assicurare una corretta saturazione di ossigeno (FIG 6 a,b,c).

PROIEZIONE P-A: PORZIONE SUPERO-MEDIALE GRANDE SCISSURA DESTRA

Sebbene non sempre visibile, quando ricercata con attenzione talvolta è apprezzabile in sede sovrailare destra una linea scissurale, la quale in condizioni normali si diparte dal profilo mediastinico destro all’altezza del bottone azygotico e con decorso obliquo si spinge in varia misura  verso il centroparenchima;  rappresenta la linea di demarcazione tra lobo superiore ed inferiore destro sul versante supero-mediale (FIG. 7).

Ora l’identificazione di tale porzione di scissura in posizione più bassa di quella ora descritta, esprime una perdita di volume del lobo inferiore destro (FIGG. 8,9), conseguente a varie cause, di cui sicuramente quella clinicamente più rilevante è rappresentata  da un’ “ostruzione” parziale del bronco lobare inferiore, la quale in tal modo può essere sospettata in fase precoce.

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